Tehniskās apkopes meistars, vēl viens tehniskās apkopes darbinieks un divi strādnieki strādāja pie pārbūves projekta, bet incidenta brīdī telpā ar cietušo atradās tikai viens strādnieks.Līdzstrādnieks izskrēja ārā no renderēšanas telpas un kliedza pēc palīdzības.Viņš nezināja gliemeža ieslēgšanas/izslēgšanas slēdža atrašanās vietu.Tas atradās pie sienas aptuveni 2 pēdas (0,6 m) no gliemežtransportiera, apmēram 7 pēdas (2,1 m) virs grīdas, un tas bija augšā vai “ieslēgts” pozīcijā.Cits strādnieks, kas atradās tieši ārpus renderēšanas telpas, atbildēja, ienāca telpā un izslēdza svārpstas sienas slēdzi.Viens darbinieks ziņoja, ka gliemeža slēdzis tika izmantots jau sen, norādot, ka sienas slēdzis parasti nav izmantots gliemeža izslēgšanai un ieslēgšanai.
Tehniskās apkopes meistars augšējo iekārtu demontāžas laikā bija bloķējis galveno slēdža vadību, jo darbinieki strādās virs gliemeža.Citi iesaistītie darbinieki acīmredzot nebija izmantojuši atsevišķas papildu slēdzenes.Meistars atstāja apmetuma telpu, lai strādātu pie cita projekta citā rūpnīcas zonā, kad tika pabeigta demontāža, un pēc tam, kad strādniekiem bija uzdots sakopt metāla gružus.Izejot ārā, viņš bija noņēmis slēdzeni un aktivizējis galveno slēdzi ķēdei, kas apkalpo svārpstu, kas atradās blakus telpā.Meistars negaidīja, ka kāds atradīsies svārpstā vai tā tuvumā, taču nevarēja redzēt svārpstu vai novērot strādniekus renderēšanas telpā, kad viņš noņēma slēdzeni.Ja to izmanto reti, gliemeža sienas slēdzis tiek atstāts pozīcijā “ieslēgts”, paskaidrojot, kāpēc gliemežtransports ieslēdzās, kadlokautstika noņemts un ķēdes pārtraucējs aizvērts.
Nav skaidrs, kā cietušais pa svārpu nokļuva vietā, kur bija sapinies.Visticamāk, viņš gāja kājām vai kāpa augšup pa slīpumu, meklējot skrūvi un citus metāla gružus.Notikuma brīdī teritorijā nebija kāpņu.Dzinējs bija liels un strauji pavilka viņa kājas uz augšu, sapinoties un traumatiski sagriežot tās abas augšstilba vidū.
Negadījums noticis ap pulksten 15.00.Neatliekamā medicīniskā palīdzība tika izsaukta un ieradās 10 minūšu laikā pēc negadījuma, tikai 5 minūtes pēc izsaukuma saņemšanas.Cietušais bija nomodā un apzinājās savu apkārtni.Mediķi viņam ievietoja skābekli un uzsāka intravenozo līniju, cietušais strauji zaudēja samaņu, apstājās elpot un kļuva bez pulsa.Viņa nāve tika atzīta notikuma vietā 45 minūtes pēc incidenta.
Nāves cēlonis
Autopsija nāves cēloni raksturoja kā "hemorāģisko šoku traumatiskas kāju amputācijas dēļ".
Ieteikumi/diskusija
1. ieteikums: aprīkojumsbloķēšana/ atslēgšanaprocedūras ir pilnībā jāīsteno, tostarp darba zonas pārbaude, lai pārliecinātos, ka visi darbinieki ir droši novietoti vai izņemti pirms aizvākšanas.lokautsun informējot darbiniekus, ka bloķēšanas ierīces ir izņemtas no enerģijas avotiem.
Izlikšanas laiks: Dec-03-2022