Apkopes meistars, vēl viens apkopes darbinieks un divi strādnieki strādāja pie renovācijas projekta, taču incidenta laikā telpā kopā ar cietušo atradās tikai viens strādnieks. Līdzstrādnieks izskrēja no renderēšanas telpas un sauca pēc palīdzības. Viņš nezināja, kur atrodas urbja ieslēgšanas/izslēgšanas slēdzis. Tas atradās uz sienas aptuveni 0,6 m attālumā no urbja, aptuveni 2,1 m augstumā virs grīdas, un tas bija paceltā jeb “ieslēgtā” pozīcijā. Cits strādnieks tieši ārpus renderēšanas telpas reaģēja, ienāca telpā un izslēdza urbja sienas slēdzi. Viens darbinieks ziņoja, ka urbja slēdzis ir izmantots jau sen, norādot, ka sienas slēdzis, iespējams, parasti netiek izmantots, lai izslēgtu un ieslēgtu urbi.
Apkopes meistars bija bloķējis galveno drošinātāju, demontējot virszemes aprīkojumu, jo darbinieki strādātu virs urbja. Citi iesaistītie strādnieki acīmredzot nebija pielietojuši atsevišķas, papildu slēdzenes. Pēc demontāžas pabeigšanas un pēc tam, kad bija instruējis strādniekus savākt metāla atliekas, meistars atstāja apmetuma telpu, lai strādātu pie cita projekta citā rūpnīcas zonā. Izejot ārā, viņš bija noņēmis savu slēdzeni un aktivizējis galveno drošinātāju ķēdei, kas apkalpo urbi un atradās blakus telpā. Meistarklase negaidīja, ka kāds atradīsies urbī vai tā tuvumā, bet, noņemot slēdzeni, viņš nevarēja redzēt urbi vai novērot strādniekus apmetuma telpā. Ja urbja sienas slēdzis tika reti izmantots, tas tika atstāts ieslēgtā stāvoklī, kas izskaidroja, kāpēc urbis ieslēdzās, kad...bloķēšanatika noņemts un ķēdes pārtraucējs bija izslēgts.
Nav skaidrs, kā cietušais nokļuva vietā gar urbi, kur viņš bija sapinies. Visticamāk, viņš gāja vai kāpa augšup pa tā slīpumu, meklējot bultu un citus metāla atlūzas. Incidenta laikā šajā vietā nebija kāpņu. Urblis bija liels un ātri pavilka viņa kājas uz augšu, sapinoties un traumatiski pārgriežot tās abas augšstilba vidū.
Incidents notika ap plkst. 15:00. Neatliekamās medicīniskās palīdzības dienesti tika izsaukti un ieradās 10 minūšu laikā pēc incidenta, tikai 5 minūtes pēc izsaukuma saņemšanas. Cietušais bija nomodā un apzinājās apkārtni. Mediķi viņam pieslēdza skābekli un uzsāka intravenozo līniju, cietušais ātri zaudēja samaņu, pārstāja elpot un viņam vairs nebija pulsa. 45 minūtes pēc incidenta notikuma vietā tika konstatēta viņa nāve.
Nāves cēlonis
Autopsijā nāves cēlonis tika raksturots kā "hemorāģisks šoks traumatiskas kāju amputācijas dēļ".
Ieteikumi/Diskusija
1. ieteikums: Aprīkojumsbloķēšana/atvienošanaprocedūras ir pilnībā jāievieš, tostarp darba zonas pārbaude, lai pārliecinātos, ka visi darbinieki ir droši novietoti vai pārvietoti pirms to noņemšanas.bloķēšanaun paziņojot darbiniekiem, ka bloķēšanas ierīces ir noņemtas no enerģijas avotiem.
Publicēšanas laiks: 2022. gada 3. decembris
