Ķīmiskās avārijas izmeklēšanas ziņojums

Ķīmiskās avārijas izmeklēšanas ziņojums

Guangxi Zhuang autonomā apgabala ārkārtas situāciju pārvaldības departamenta oficiālajā tīmekļa vietnē 2020. gada 2. novembrī tika publicēts izmeklēšanas ziņojums par lielu ugunsgrēka negadījumu Beihai LNG Co., LTD. Saskaņā ar ziņojumu gāja bojā 7 cilvēki, 2 cilvēki tika nopietni ievainoti un tiešā ekonomiskie zaudējumi bija 20,293 miljoni juaņu.

Tūlītējs negadījuma cēlonis

Projekta otrās kārtas īstenošanas laikā tiek atvērts izolācijas vārsts, un no pārgrieztās caurules ietekas zemspiediena ārējā pārvades kolektorā tiek izvadīta LNG (sašķidrinātā dabasgāze) un SDG izsmidzinātās gaisa masas maisījums. un gaiss rada degšanu, kad ir iespējama aizdegšanās enerģija.

Netiešs avārijas cēlonis

Nepareiza vārstu izolācijas metode, instrumentu inženieris neatbilst instrumenta bloķēšanas noteikumiem pārbaudes un apstiprināšanas procedūrām un ekspluatācijas procedūrām, karstie darba apstākļi apstiprināja, ka neatbilstoša, nepietiekama drošības riska apziņa un kontrole, "mazo uzņēmumu īpašnieki lielos līgumos" darba organizācijas režīms rada drošas ražošanas vadības atbildības īstenošana nesasniedz noteikto amatu, darbuzņēmēja vadība nesasniedz noteikto amatu utt.

Izmeklēšanas ziņojumā minēts

Tās dienas rītā instrumentu inženieris Lai Sjaolins neveica virkni procedūru, piemēram, pēcpārbaudi un instrumenta bloķēšanas darba biļetes apstiprināšanu, bet iegāja inženieru stacijā un darbojās viens bez citu instrumentu inženieru uzraudzības.

11:44 minūtēs un 48 sekundēs Lai Xiaolin darbināja SIS sistēmu, lai piespiedu kārtā aizvērtu vārstu 0301-XV-2001.Tūlīt tika atvērts vārsts 0301-XV-2001 un SDG sāka izsmidzināt.11:45 minūtes 00 sekundes vārsts ir pilnībā atvērts.Apmēram 10 sekundes pēc SDG iesūknēšanas uz platformas TK-02 uzglabāšanas tvertnes priekšā izcēlās ugunsgrēks.Kad SDG uzliesmoja, uz platformas TK-02 uzglabāšanas tvertnes priekšā atradās 8 cilvēki, tostarp Liangs, un 1 cilvēks, tostarp Tian, ​​tvertnes augšpusē.

Ziņojumā teikts

Šajā negadījumā Sinopec Zhongyuan Petroleum Bureau dabasgāzes tehnoloģiju servisa centrā, Beihai LNG Company, Sinopec Tenth Construction, Henan Hongyu, Sichuan Yitong, Sinopec Guangzhou Engineering, Qingdao Transocean ir nelikumīgas un nelikumīgas situācijas.Tostarp Sinopec Zhongyuan Petroleum Bureau Dabasgāzes tehniskā dienesta centrs pārkāpa instrumentu bloķēšanas aizsardzības sistēmas pārvaldības noteikumus un stingri neieviesa instrumentu bloķēšanas apstiprināšanas procedūru saskaņā ar noteikumiem.Instrumentu inženieris Lai Xiaolin veica obligāto bloķēšanas darbību, pirms tika pabeigta bloķēšanas darbības biļetes apstiprināšana, un nebija neviena aizbildņa.

Negadījumu īpaši apsprieda noteiktas profesijas ķīmisko vielu HSE ekspertu grupa.Redzot katra eksperta runas, es daudz uzzināju.Šeit ir analīze un kopsavilkums:
1. Šis negadījums notika bez efektīvas bīstamo enerģijas avotu izolācijas.Bija problēmas ESD avārijas izslēgšanas sistēmas loģikā SIS sistēmā, un aklo plākšņu sūknēšanai nebija nozīmes.Vēl svarīgāk ir neuzticēties "sistēmai" pārāk daudz, jebkurai sistēmai ir kļūmes iespēja.LOTOTO (Lockout/tagout/test)ar fizisku saikni, ja iespējams.Apstiprināšana un apstiprināšana jāveic saskaņā ar visu līmeņu vadības personāla pilnvarām un atbildību.

2. Viņam nebija efektīvas apstiprināšanas procedūras bīstamu darbu veikšanai, un pirms darba veikšanas neveica pirmsdarba drošības novērtējumu (JSA).Saskaņā ar stingrām bīstamu darbību pārbaudes un apstiprināšanas procedūrām pieteikuma iesniedzējam un vadītājam pirms darbības ir stingri jāīsteno drošības novērtējums, un apstiprinājumam pirms apstiprināšanas jānonāk apstiprināšanai vietā.

3. Šķiet, ka negadījuma izmeklēšanas ziņojums ir ļoti uzmanīgs, un pat punkti un protokoli ir ļoti skaidri: 11:20 ir pārgriezts sāns pie tvertnes, un 11:40, kāpēc jūs mudinat rīkoties ar instrumentu bloķēšanas darba biļete?Otrkārt, šim vārstam jābūt zema šķidruma līmeņa slēgvārstam.Kad un kā tas tika slēgts?Ne tik daudz cilvēku nesaprata, ka vārsts ir aizvērts, lai mudinātu inženieri vēlreiz aizvērt vārstu.Daudz jautājumu par detaļām, bet nav fokusa, nav pavedienu.Grūti saprast.