Ķīmiskās avārijas izmeklēšanas ziņojums

Ķīmiskās avārijas izmeklēšanas ziņojums

Guangsi Džuanas autonomā reģiona ārkārtas situāciju pārvaldības departamenta oficiālā tīmekļa vietne publicēja izmeklēšanas ziņojumu par lielu ugunsgrēku Beihai LNG Co., LTD 2020. gada 2. novembrī. Saskaņā ar ziņojumu gāja bojā 7 cilvēki, 2 cilvēki guva smagus ievainojumus un tiešie ekonomiskie zaudējumi bija 20,293 miljoni juaņu.

Tiešais negadījuma cēlonis

Projekta otrās fāzes īstenošanas laikā tiek atvērts izolācijas vārsts, un LNG (sašķidrinātā dabasgāze) zemspiediena ārējā pārvades kolektorā tiek izvadīta pa pārgriezto caurules ieplūdi, un LNG atomizētās gaisa masas un gaisa maisījums rada degšanu, kad ir iespējama aizdegšanās enerģija.

Netiešs negadījuma cēlonis

Nepareiza vārsta izolācijas metode, instrumentu inženieris neatbilst instrumentu bloķēšanas noteikumiem par pārbaudes un apstiprināšanas procedūrām un ekspluatācijas procedūrām, apstiprināti karsti darba apstākļi, nepietiekama drošības riska apziņa un kontrole, "mazo uzņēmumu īpašnieku lielo līgumu slēdzēju" darbaspēka ražošanas organizācijas režīms padara drošas ražošanas vadības atbildības īstenošanu nesasniedz noteikto pozīciju, darbuzņēmēja vadība nesasniedz noteikto pozīciju utt.

Izmeklēšanas ziņojumā minēts

Tās dienas rītā instrumentu inženieris Lai Sjaolins neveica virkni procedūru, piemēram, instrumentu bloķēšanas darba biļetes pēcpārbaudi un apstiprināšanu, bet gan iegāja inženieru stacijā un darbojās viens pats bez citu instrumentu inženieru uzraudzības.

Plkst. 11:44 minūtēs un 48 sekundēs Lai Sjaolins darbināja SIS sistēmu, lai piespiedu kārtā aizvērtu vārstu 0301-XV-2001. Vārsts 0301-XV-2001 nekavējoties tika atvērts, un sašķidrinātā dabasgāze (LNG) sāka smidzināt. Plkst. 11:45 minūtēs un 00 sekundēs vārsts bija pilnībā atvērts. Apmēram 10 sekundes pēc LNG ievadīšanas uz platformas TK-02 uzglabāšanas tvertnes priekšā izcēlās ugunsgrēks. Uz platformas TK-02 uzglabāšanas tvertnes priekšā atradās 8 cilvēki, tostarp Lians, un 1 persona, tostarp Tians, atradās uz tvertnes augšpuses, kad LNG uzliesmoja.

Ziņojumā teikts

Šajā negadījumā Sinopec Zhongyuan Petroleum Bureau dabasgāzes tehnoloģiju servisa centrs, Beihai LNG Company, Sinopec Tenth Construction, Henan Hongyu, Sichuan Yitong, Sinopec Guangzhou Engineering un Qingdao Transocean ir nonākuši pretlikumīgās situācijās. Starp tām Sinopec Zhongyuan Petroleum Bureau dabasgāzes tehniskā servisa centrs pārkāpa instrumentu bloķēšanas aizsardzības sistēmas vadības noteikumus un stingri neievēroja instrumentu bloķēšanas apstiprināšanas procedūru saskaņā ar noteikumiem. Instrumentu inženieris Lai Sjaoliņš veica piespiedu bloķēšanas operāciju pirms bloķēšanas operācijas biļetes apstiprināšanas, un nebija aizbildņa.

Noteiktas profesijas ķīmisko vielu HSE ekspertu grupa īpaši apsprieda negadījumu. Pēc katra eksperta runas noskatīšanās es daudz ko uzzināju. Šeit ir analīze un kopsavilkums:
1. Šis negadījums notika bez efektīvas bīstamo enerģijas avotu izolācijas. SIS sistēmā bija problēmas ar ESD avārijas izslēgšanas sistēmas loģiku, un aklās plāksnes sūknēšana nedarbojās. Vēl svarīgāk ir neuzticēties “sistēmai” pārāk daudz, jo jebkurai sistēmai pastāv kļūmes iespēja.LOTOTO (bloķēšana/atvienošana/pārbaude)ar fizisku saikni, ja iespējams. Apstiprinājums un apstiprinājums jāveic atbilstoši vadības personāla pilnvarām un atbildībai visos līmeņos.

2. Nebija efektīvas apstiprināšanas procedūras bīstamu darbu veikšanai, un pirms darba uzsākšanas nebija veikts drošības novērtējums (JSA). Saskaņā ar stingrajām bīstamu darbību pārbaudes un apstiprināšanas procedūrām pretendentam un vadītājam pirms darbības uzsākšanas ir stingri jāievieš drošības novērtējums, un apstiprinājums pirms apstiprināšanas jānosūta uz objektu apstiprināšanai.

3. Negadījuma izmeklēšanas ziņojums šķiet ļoti rūpīgs, un pat punkti un protokoli ir ļoti skaidri: plkst. 11:20 tvertnes tuvumā esošā puse ir pārgriezta, un plkst. 11:40, kāpēc jūs mudināt rīkoties ar instrumentu bloķēšanas darba biļeti? Otrkārt, šim vārstam vajadzētu būt zema šķidruma līmeņa slēgvārstam. Kad un kā tas tika aizvērts? Ne tik daudzi cilvēki nesaprata vārsta aizvēršanos, lai mudinātu inženieri to vēlreiz aizvērt. Daudz jautājumu par detaļām, bet nav fokusa, nav pavediena. Grūti saprast.