Lokauts / Tagout gadījumu izpēte

1. gadījuma izpēte:

Darbinieki veica remontdarbus 8 pēdu diametrā cauruļvadā, kas veda karstu eļļu.Pirms remontdarbu sākšanas viņi bija pareizi bloķējuši un marķējuši sūkņu stacijas, cauruļvadu vārstus un vadības telpu.Kad darbs bija pabeigts un pārbaudīts vissbloķēšana / tagoutaizsargmehānismi tika noņemti un visi elementi tika atgriezti to darbības stāvoklī.Šajā brīdī vadības telpas darbinieki tika brīdināti, ka darbs ir pabeigts, un viņiem tika lūgts palaist sistēmu 5 stundas agrāk, nekā bija plānots.

Divi uzraugi, kas nezināja par agrīnu uzsākšanu, nolēma paši pārbaudīt remontdarbus.Viņiem bija jāiet caurulē ar gaismām, lai veiktu pārbaudi.Viņi nevienu neizpildījabloķēšana / tagoutpārbaudes procesa procedūras.Viņi arī neziņoja vadības telpas darbiniekiem par savu pēdējā brīža lēmumu veikt pārbaudi.Kad vadības telpas operatori iedarbināja sistēmu atbilstoši norādījumiem, caur cauruli sāka plūst eļļa, nogalinot abus uzraugus.