Bloķēšanas/atvienošanas gadījumu izpēte

1. piemērs:

Darbinieki veica remontdarbus cauruļvadam ar diametru 8 pēdas (apmēram 2,4 m), pa kuru plūda karsta eļļa. Pirms remonta uzsākšanas viņi bija pienācīgi aizslēguši un marķējuši sūknēšanas stacijas, cauruļvada vārstus un vadības telpu. Kad darbs bija pabeigts un pārbaudīts vissbloķēšana / atvienošanaDrošības pasākumi tika noņemti, un visi elementi tika atgriezti darba stāvoklī. Šajā brīdī vadības telpas personāls tika brīdināts, ka darbs ir pabeigts, un viņiem tika lūgts iedarbināt sistēmu 5 stundas agrāk nekā plānots.

Divi uzraugi, kas nezināja par agrīno palaišanu, nolēma paši pārbaudīt remontdarbus. Lai veiktu pārbaudi, viņiem bija jāieiet caurulē ar apgaismojumu. Viņi neveica nekādas darbības.bloķēšana / atvienošanapārbaudes procesa procedūras. Viņi arī neinformēja vadības telpas personālu par savu pēdējā brīža lēmumu veikt pārbaudi. Kad vadības telpas operatori iedarbināja sistēmu, kā norādīts, pa cauruli sāka tecēt eļļa, nogalinot abus uzraugus.