Izlaižot lokauta procesu, viena kļūda noveda pie neatgriezeniskas traģēdijas.

Izlaižot bloķēšanas procesu, viena kļūda noveda pie neatgriezeniskas traģēdijas.
2025. gada 26. novembrī plkst. 3:50 uzņēmuma 1300 tonnu automatizētajā štancēšanas ražošanas līnijā radās aizsprostojums. Apkopes darbinieks Dzjans iegāja iekārtā, lai iztīrītu un atkļūdotu veidnes. Saskaņā ar valsts drošības ražošanas noteikumiem un uzņēmuma iekšējo drošības sistēmu iekārtu apkopei ir pilnībā jāievēro LOTO bloķēšanas un atvienošanas process: jāatslēdz galvenais barošanas avots, jāatvieno enerģijas avots, jāpiestiprina brīdinājuma uzlīmes, apkalpojošajam personālam patstāvīgi jāuzstāda individuālās drošības slēdzenes, jāatbrīvo iekārtas atlikušais spiediens un pēc tam jāveic apkopes darbi.
Tomēr uz vietas esošajiem komandas locekļiem parasti bija veiksmīga attieksme — viņi nospieda tikai uz vietas esošo avārijas apturēšanas pogu, neatvienoja galveno barošanas avotu, neaizslēdza iekārtu, neizlika apkopes brīdinājuma zīmi un neizmantoja LOTO drošības slēdzenes, pagarinātāja slēdzenes āķus vai vadības slēdzeņu stacijas instrumentus. Apkope ilga vienu stundu plkst. 4:45. Ražošanas līnijas vadītājs Džou atiestatīja galveno avārijas apturēšanas slēdzi un mutiski informēja operatoru uz laiku neiedarbināt iekārtu. Darbnīcas tehnikas skaļā trokšņa un uz vietas esošo sakaru traucējumu dēļ operators kļūdaini uzskatīja, ka apkope ir pabeigta, nekavējoties aizvēra iekārtas drošības durvis un iedarbināja štancēšanas ražošanas līniju.
Šajā laikā Dzjans joprojām atradās darbgalda veidnes darbības zonā. Iekārta acumirklī aizvēra veidni, radot milzīgu saspiešanas spēku. Apkopes personālam nebija laika evakuēties, un viņš uz vietas cieta spēcīgu mehānisku saspiešanu. Pēc 120 glābšanas darbiem uz vietas tika apstiprināts, ka viņi gāja bojā, neskatoties uz centieniem.
Padziļināta analīze: apvienojās četras galvenās LOTO pārvaldības nepilnības, un drošības aizsardzības līnija tika pilnībā zaudēta.
Izmeklēšanas komanda veica izmeklēšanu uz vietas, uzraudzīja videoierakstu un aptaujāja personālu, atklājot vairākus negadījumā pieļauto pārkāpumu līmeņus, kas visi norāda uz uzņēmuma LOTO bloķēšanas un atzīmēšanas sistēmas sistemātisku kļūmi.
Darbiniekiem trūka drošības izpratnes, un viņi regulāri izlaida LOTO pamatsoļus.
Komanda jau sen bija izveidojusi noteikumu pārkāpumu ieradumu "nospiest tikai avārijas apturēšanas pogu, neizmantojot LOTO atvienošanu". Apkopes personāls parasti uzskatīja, ka kļūmes īslaicīgai novēršanai nav nepieciešams sarežģīts bloķēšanas process, un nezināja, ka avārijas apturēšanas slēdzis tikai īslaicīgi atslēdz strāvas padevi, galvenā ķēde joprojām ir ieslēgta, un pastāv nejaušas iedarbināšanas risks; darbnīcā nebija uzstādīta standartizēta vadības bloķēšanas stacija (centralizēta slēdzeņu pārvaldības stacija), drošības skapīši, daudzpersonu pagarinātāja slēdzeņu āķi un brīdinājuma uzlīmes bija nejauši sakrautas, apgrūtinot darbiniekiem piekļuvi, vēl vairāk veicinot darbības pārkāpumus.
Uzņēmuma LOTO vadības sistēma tika ieviesta uz papīra.
Uzņēmumam bija rakstiskas enerģijas izolācijas darbības procedūras, taču tas nebija sadalījis katrai iekārtai ekskluzīvos bloķēšanas punktus, nenodrošināja pietiekami daudz atbilstošu LOTO instrumentu, piemēram, pagarinātāju slēdzeņu āķus, automātisko slēdžu slēdzenes un vārstu slēdzenes štancēšanas iekārtām; nebija fiksētas slēdzeņu glabāšanas darbstacijas, drošības slēdzeņu skaits bija nepietiekams, un nebija bloķējoša pagarinātāju slēdzeņu āķa, kad apkopi veica vairāki cilvēki, nespējot panākt vienas personas vienas slēdzenes un kopīgas bloķēšanas principu.
Drošības apmācība un uzraudzība uz vietas pilnībā izpalika.
Īpašā LOTO apmācība jaunajiem un vecajiem darbiniekiem bija tikai formalitāte, bez praktiskas prakses apturēt, izolēt, bloķēt un pārbaudīt elektrības ķēdi. Nakts maiņas apkopes laikā netika noorganizēts pilnas slodzes drošības uzraugs, starp komandām nebija vienota apkopes apstiprināšanas mehānisma, un tika izmantota tikai mutiska darbības informācijas pārraide, kas bija pakļauta informācijas novirzēm.
Ikdienas drošības pārbaudēs netika pārbaudīti LOTO pārkāpumu apdraudējumi.
Darbnīcas drošības pārbaudē uzmanība tika pievērsta tikai iekārtu ietilpībai, un netika pārbaudīta bloķēšanas ieviešana apkopes darbībās. Nopietni pārkāpumi, piemēram, ilgstoša nenodrošināta apkope un drošības aizsardzības apiešana, netika apturēti vai novērtēti, un laika gaitā izveidojās ievērojama drošības aklā zona.