Kas notika dienā, kad Vestheivenā, Virdžīnijā, nomira divi strādnieki

Konektikutas veselības aprūpes sistēmas Vestheivenas pilsētiņa Virdžīnijā, skatoties no Vestspringstrītas 2021. gada 20. jūlijā.
Izmeklētāji arī apsūdzēja Virdžīniju, ka tai trūkst procedūru, kas izstrādāta, lai aizsargātu darbiniekus bīstamu materiālu situācijās.Thebloķēšanas/atzīmēšanas sistēmaneļauj nevienam, izņemot personu, kas izslēdza tvaiku, atkal ieslēgt tvaiku.
Ziņojumā teikts: “Telpā pie telpas vārsta tika atrasta VA slēdzene un ķēde, kas liecina, ka sistēma varētu būt bloķēta.Tomēr sistēmasLokauts un tagout (LOTO)žurnāls, atļauja vaiLOTO programmaneeksistē.Personāls Ne pārmeklēšanā birojā, ne LOTO žurnālos, ne šo vārstu vai ēku procedūras netika atrastas.

Problēmas ir arī ar komunikāciju starp drošību, cauruļvadiem un inženiertehnisko personālu: “Katlu stacijai netika paziņots par šo slēgšanu, kā arī netika ziņots, ka tā turpinās darbu.Nav skaidrs, vai inženieru vadība vai drošības daļa zināja par šajā dienā notikušajiem darbiem,” norādīts ziņojumā.“Komanda nespēja noteikt, kāpēc darbuzņēmējs atradās mašīntelpā.Komanda neatrada pierādījumus, ka darbuzņēmējs būtu izmantojis papildu slēdzenes.
12. maijā OSHA izdeva deviņus paziņojumus par nedrošiem vai veselībai kaitīgiem darba apstākļiem Konektikutā un Virdžīnijā, tostarp nepaziņošanu katlu iekārtu operatoriem par karantīnas atcelšanu/iekļaušanu rindā;neinformēšana Mulvaney Mechanical par toLOTO procedūras;un nē Nodrošiniet, lai “mašīnas vai iekārtas tiktu kārtīgi izslēgtas”, lai no sistēmas varētu izvadīt kondensātu.Tajā teikts, ka "nav procedūru, lai izstrādātu, dokumentētu un izmantotu procedūras potenciāli bīstamās enerģijas kontrolei" vai tehnoloģiju, ko izmanto vārstu darbināšanai.
Turklāt OSHA konstatēja, ka VA nenodrošināja, ka darba vietā nav apdraudējumu, kas varētu izraisīt nāvi vai ievainojumus, un ka vadītāji nebija saņēmuši apmācību par to, kā noteikt un samazināt apdraudējumus savu pienākumu ietvaros.
2015. gadā Darba drošības un veselības pārvalde iepriekš bija minējusi trīs pārkāpumus: energokontroles procedūras netika pārbaudītas vismaz reizi gadā;pēc jauna tvaika līnijas vārsta uzstādīšanas 22. korpusā apmācība netika nodrošināta;darbinieki personīgo loto neiedeva Aprīkojums ir piestiprināts pie komandas loterijas ekipējuma.
"Ja darba devēji ievēro drošības standartus, kas paredzēti, lai novērstu nekontrolētu tvaiku izplūdi, no šiem nāves gadījumiem var izvairīties," toreiz sacīja OSHA reģionālais direktors Stīvens Biasi."Diemžēl šie labi zināmie aizsardzības pasākumi nebija ieviesti, un divi strādnieki tika nevajadzīgi nogalināti."
Ieeja Kempbelas avēnijā Konektikutas veselības aprūpes sistēmas Vestheivenas pilsētiņā Virdžīnijā tika veikta 2021. gada 20. jūlijā.
West Haven VA Medicīnas centra pārstāve Pamela Redmonda e-pastā sacīja, ka Konektikutas VA sistēma “kopš traģiskā incidenta 2020. gada 13. novembrī ir smagi strādājusi, lai uzlabotu drošību, un drošības procedūras ir būtiski atjauninātas”.
Konektikutas veselības aprūpes sistēmas Vestheivenas pilsētiņa Virdžīnijā, skatoties no Springstrītas 2021. gada 20. jūlijā.
Objekta apsaimniekošanas apkalpojošais personāls “veic ēkas 22 tvaika sistēmas pārprojektēšanu vai demontāžu.Kad jaunā sistēma ir instalēta, jaunaLO/TO procedūratiks izstrādāta,” viņa rakstīja.
Viņa arī pastāstīja: “2020. gada 20. decembrī katlu iekārtā uz 22. korpusa tvaika maģistrāles, kur notika negadījums, tika uzstādīta dubultā noslēgšanas un atgaisošanas vārstu sistēma.Jaunā vārstu sistēma var atbrīvot uzkrāto vai atlikušo enerģiju, piemēram, no sistēmas izvadīto kondensātu.