Konektikutas veselības aprūpes sistēmas Vestheivenas pilsētiņa Virdžīnijā, skats no Vestspringstrītas 2021. gada 20. jūlijā.
Izmeklētāji arī apsūdzēja Virdžīniju par tādu procedūru trūkumu, kas paredzētas darbinieku aizsardzībai situācijās, kurās ir bīstami materiāli.bloķēšanas/atzīmēšanas sistēmaneļauj nevienam, izņemot personu, kura izslēdza tvaiku, to atkal ieslēgt.
Saskaņā ar ziņojumu: “Netālu no telpas vārsta tika atrasta VA slēdzene un ķēde, kas norāda, ka sistēma, iespējams, bija aizslēgta. Tomēr sistēmas…”bloķēšana un atzīmēšana (LOTO)žurnāls, atļauja vaiLOTO programmaneeksistē. Personāls Ne biroja pārmeklēšanas laikā, ne LOTO žurnālos vai procedūrās attiecībā uz šiem vārstiem vai ēkām netika atrasti.”

Pastāv arī problēmas ar komunikāciju starp drošības, cauruļvadu un inženiertehnisko personālu: “Katlumāja netika informēta par šo slēgšanu, kā arī netika paziņots, ka tā turpinās slēgt darbu. Nav skaidrs, vai inženiertehniskā vadība vai drošības departaments zināja par darbiem, kas notika šajā dienā,” norādīts ziņojumā. “Komanda nevarēja noteikt, kāpēc darbuzņēmējs atradās mašīntelpā. Komanda neatrada pierādījumus tam, ka darbuzņēmējs būtu pielietojis papildu slēdzenes.”
12. maijā OSHA izdeva deviņus paziņojumus par nedrošiem vai veselībai kaitīgiem darba apstākļiem Konektikutā un Virdžīnijā, tostarp par katlumāju operatoru neinformēšanu par līnijas atcelšanu/iekļaušanu sarakstā; Mulvaney Mechanical neinformēšanu par tās...LOTO procedūras; un nē Nodrošināt, lai “mašīnas vai iekārtas tiktu kārtīgi izslēgtas”, lai no sistēmas varētu izvadīt kondensātu. Tajā teikts, ka “nav procedūru, lai izstrādātu, dokumentētu un izmantotu procedūras potenciāli bīstamas enerģijas kontrolei” vai tehnoloģijas, ko izmanto vārstu darbināšanai.
Turklāt OSHA konstatēja, ka VA nenodrošināja, lai darba vietā nebūtu apdraudējumu, kas varētu izraisīt nāvi vai traumas, un ka vadītāji nebija apmācīti par to, kā identificēt un mazināt apdraudējumus savu pienākumu ietvaros.
2015. gadā Darba drošības un veselības aizsardzības administrācija iepriekš bija minējusi trīs pārkāpumus: enerģijas kontroles procedūras netika pārbaudītas vismaz reizi gadā; pēc jauna tvaika līnijas vārsta uzstādīšanas 22. ēkā netika nodrošināta apmācība; darbinieki neizsniedza personīgās loterijas. Aprīkojums ir piestiprināts pie komandas loterijas aprīkojuma.
“Ja darba devēji ievēros drošības standartus, kas paredzēti, lai novērstu nekontrolētu tvaika izdalīšanos, šos nāves gadījumus var novērst,” toreiz sacīja OSHA reģionālais direktors Stīvens Biasi. “Diemžēl šie labi zināmie aizsardzības pasākumi nebija ieviesti, un divi darbinieki tika nevajadzīgi nogalināti.”
Ieeja Kempbela avēnijā Konektikutas veselības aprūpes sistēmas Vestheivenas pilsētiņā Virdžīnijā tika ieņemta 2021. gada 20. jūlijā.
Vestheivenas VA medicīnas centra pārstāve Pamela Redmonda e-pastā norādīja, ka Konektikutas VA sistēma “kopš traģiskā incidenta 2020. gada 13. novembrī ir smagi strādājusi, lai uzlabotu drošību, un drošības procedūras ir būtiski atjauninātas”.
Konektikutas veselības aprūpes sistēmas Vestheivenas pilsētiņa Virdžīnijā, skats no Springstrītas 2021. gada 20. jūlijā.
Ēku apsaimniekošanas personāls “pārprojektē vai demontē ēkas 22 tvaika sistēmu. Kad jaunā sistēma ir uzstādīta, tiek uzstādīta jaunaLO/TO procedūratiks attīstīta,” viņa rakstīja.
Viņa arī teica: “2020. gada 20. decembrī 22. ēkas tvaika maģistrāles katlumājā, kur notika negadījums, tika uzstādīta dubultā slēgvārstu un atgaisošanas vārstu sistēma. Jaunā vārstu sistēma var atbrīvot uzkrāto vai atlikušo enerģiju, piemēram, no sistēmas izvadīto kondensātu.”
Publicēšanas laiks: 2021. gada 14. augusts
